2025年，陆河县医保局坚持深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，紧密围绕省委“1310”具体部署和县委工作安排，扎实推进法治政府建设，不断提升医疗保障治理体系和治理能力现代化、法治化水平。

　　一、深入学习贯彻习近平法治思想，扎实推进法治政府建设的主要举措与成效

　　（一）强化政治引领，筑牢法治建设思想根基。一是坚持将学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记重要指示精神作为首要政治任务，纳入局党组理论学习中心组学习、干部职工教育培训的必修内容。通过专题学习、研讨交流等多种形式，深刻把握其核心要义、精神实质和实践要求，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。教育引导全局干部职工深刻认识法治对医疗保障事业高质量发展的保障作用，不断增强运用法治思维和法治方式全面深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。2025年召开党组会议集中学习37次、党组理论学习中心组学习会议12次。

　　二是坚持以考促学。认真组织局干部职工通过广东省国家工作人员学法考试系统完成学法课程的学习并通过测试，通过率及优秀率均达到100%，保质保量完成学法任务。

　　（二）聚焦主责主业，提升依法行政效能。一是规范基金监管执法。以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，健全联合飞行检查、大数据智能监控、多部门联查联办机制，构建全方位监管格局。全年开展医保基金管理突出问题专项整治，全县34家定点医药机构累计自查退回违规基金135.85万元。累计拒付7家定点药店医保基金3.6万元，追回12家定点医药机构医保基金95.37万元，行政处罚17宗、罚款151.46万元，暂停2家机构基金结算、解除3家机构服务协议。二是优化政务服务流程。深入贯彻《中华人民共和国政府信息公开条例》，2025年及时公开医保政策、普法学法等内容78条；其中，公开医保基金监管、专项整治、行政执法等内容29条。严格落实依法分类处理医疗保障诉求相关要求，规范12345热线工单事项办理程序，有效解决群众在办理医保业务过程中出现的问题。2025年，通过12345热线、网上咨询等渠道办理群众诉求91件，办结率达100%，从源头化解矛盾隐患。三是健全决策机制，提升依法行政水平。严格落实重大行政决策法定程序，严格执行重大行政决策程序规定，对涉及医保基金重大支出、重要政策调整等事项，坚持专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定。全面落实法律顾问制度，在合同审查、规范性文件制定、重大执法决定、复议应诉等方面充分听取法律顾问意见，确保决策科学民主合法。2025年，聘请法律顾问1名，对医保政策调整、重大项目实施等事项进行合法合规审查17次。

　　（三）规范执法行为，促进公正文明执法。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。统一执法文书格式，规范执法程序。加强行政执法人员资格管理和业务培训，提升执法队伍专业素养和依法办案能力。2025年，参加行政执法相关培训4次。

　　（四）深化普法宣传，营造良好法治氛围。落实“谁执法谁普法”责任制，结合“宪法宣传周”、医保基金监管集中宣传月等重要节点，创新形式开展普法宣传。深入两定医药机构、村（社区），宣传医保法律法规和政策，增强定点医药机构守法经营意识和参保群众维权意识、诚信意识，努力营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。2025年，县医保局共开展3场以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金集中宣传月活动，活动派发2500余份宣传折页，现场答疑1500余人次。开展基金监管宣传进社区、进定点医疗机构、进定点药店活动。充分利用场地优势，全县45家定点医药机构通过电子显示屏滚动播放“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”宣传标语、在宣传橱窗或医院门诊大厅等显眼处张贴打击欺诈骗保政策宣传海报、向患者开展医保问需调查等方式让广大群众直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策，以群众喜闻乐见的方式讲好医保故事，加深广大群众对医保法规政策的理解认识，营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。

　　（五）严格规范公正文明执法，切实依法维护医保基金安全

　　严格规范执法，提升行政执法工作质效。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》以及国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，圆满完成国家医保基金飞行检查任务，保持打击欺诈骗保高压态势，有力有效防范化解基金运行风险，确保陆河县医保基金安全，牢牢守住不发生系统性风险底线。一是强化日常监督管理。完善日常监督检查机制，以现场检查、随机抽查、明察暗访、视频监控等检查方式，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查等，推进基金监管常态化、规范化。2025年检查医院15家，药店30家。二是全面开展自查自纠。按照《关于印发<汕尾市医疗保障局2024年医保基金监管主要工作>的通知》（汕医保函〔2024〕54号）文件精神，全县定点医药机构认真学习贯彻落实文件精神，针对问题清单，逐项对照，全面开展自查自纠工作。2025年对全县定点医疗机构开展自查自纠工作，追回34家定点医药机构医保基金135.85万元。三是深入开展专项治理。以专项整治行动为抓手，将引进第三方专业技术团队参与医保基金监管，持续深化“三假”专项整治，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为，把打击欺诈骗保工作不断引向深入。四是畅通举报投诉渠道，方便群众有效监督。严格贯彻落实举报奖励政策，营造人人有责、共同参与的基金监管良好氛围，形成全社会维护医保基金安全的强大合力，确保基金监管取得实效。

　　二、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因

　　（一）存在的不足

　　一是法治队伍专业能力有待加强。医保队伍人员和专业能力不能满足工作需要。通过多次行政执法培训，医保系统执法队伍的法治意识和执法素质有了一定的提高，但与全面深入推进法治政府建设的工作要求还有一定的差距；二是普法宣传实效性有待增强。普法宣传形式较为单一，多以集中宣传、资料发放为主，针对老年参保群体、农村居民等重点群体的精准普法不足，群众对医保政策的知晓率和法治意识仍需提升；三是部门协同联动机制不够完善。与公安、检察、卫健、市场监管等部门的信息共享不及时、执法联动不顺畅，存在监管盲区，影响执法效能。

　　（二）原因分析

　　一是思想认识存在偏差。部分干部对法治政府建设的重要性认识不足，存在“重业务、轻法治”的倾向，将法治建设视为辅助工作，主动运用法治思维解决问题的意识不强；二是队伍建设机制不健全。缺乏常态化的法治培训和交流机制，执法人员业务培训多集中在医保政策层面，法律专业知识培训针对性不强，难以满足复杂执法工作需求；三是制度建设不够完善。针对新兴医保领域的监管制度尚未健全，部门协同联动的长效机制未完全建立，信息共享平台未打通，导致监管合力不足。

　　三、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

　　2025年，县医保局党政主要负责人认真履行推进法治建设第一责任人职责，坚持将法治建设摆在全局工作重要位置，切实扛起法治建设主体责任，推动各项工作落地见效。

　　（一）统筹谋划部署，压实法治责任

　　坚持将法治建设纳入全局工作总体规划，与医保业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。2025年主持召开党组会议研究部署法治政府建设工作1次，明确各级责任，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同抓”的工作体系。

　　（二）带头学法用法，提升法治素养

　　坚持以身作则、以上率下，带头尊法学法守法用法，在重大决策、重要执法事项中主动听取法律顾问意见，确保决策合法合规，形成以上率下的尊法学法守法用法的良好氛围，对医保领域新政策制定实施、重大行政执法等工作部署、研究、督办，切实发挥“关键少数”带头作用。

　　（三）强化监督问效，推动工作落实

　　对法治建设工作开展监督检查，重点检查国家医保飞行检查反馈问题整改、医保基金专项整治工作、普法宣传、政务公开等工作落实情况，确保法治建设工作方向正确、推进有序。

　　四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）深化思想引领，压实法治建设责任

　　持续将习近平法治思想、党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神纳入党组理论学习中心组和干部职工学习计划，开展专题学习培训，推动法治理念深入人心。进一步健全法治建设工作机制，加强对法治建设工作的日常监督和年度考核，确保各项任务落地见效。

　　（二）强化能力建设，提升依法行政水平

　　一是加强法治队伍建设。组织执法人员参加法律专业培训、案例研讨、跨区域交流等活动，鼓励干部职工考取行政执法资格证，提升执法队伍专业能力；聘请专业律师开展常态化法律指导，提高复杂案件办理质效。二是规范执法行为，修订完善执法流程和裁量标准，确保执法行为合法规范。

　　（三）深化普法宣传，营造法治浓厚氛围

　　创新普法宣传形式，丰富宣传载体，开展“医保法治进乡村、进社区、进医院、进药店”活动；针对老年参保群体、农村居民等重点群体，制作通俗易懂的普法宣传资料，通过县融媒体中心、政府门户网站、微信群等平台广泛传播，提升群众对医保政策的知晓率和法治意识。

　　（四）健全协同机制，凝聚监管工作合力

　　加强与公安、检察、卫健、市场监管等部门的沟通协作，建立健全国家医保飞行检查及专项整治联动响应机制，完善信息共享、联合执法、案件移送、联合惩戒等长效制度，打通部门间数据壁垒，实现监管信息互联互通，形成分工明确、协同高效的监管格局；针对飞行检查中发现的共性问题，联合开展规范培训，推动定点医药机构健全内控机制，切实防范化解医保领域风险。

　　（五）优化政务服务，提升法治服务效能

　　持续深化“放管服”改革，进一步优化医保经办服务流程，推动更多业务实现“一网通办”“高效办成一件事”；加强政务公开标准化建设，及时公开医保政策、执法结果、服务指南等信息，保障群众的知情权和监督权。完善信访与诉求响应机制，高效办结“12345”平台等渠道的群众诉求，提升群众满意度。

　　五、其他需要报告的情况

　　无。

陆河县医疗保障局

2026年1月6日