2024年，陆河县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，以提升医保领域法治政府建设水平为目标，不断深化医保制度改革，为促进陆河县医保事业高质量发展提供了强有力的法治保障。
一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神
陆河县医保局通过党组会议、党组理论学习中心组学习会议、“三会一课”等形式，紧密围绕习近平法治思想、党的二十大和二十届三中全会关于法治政府建设的重大部署等内容开展学习，深刻领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，牢记总书记的嘱托，把坚决执行习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神体现在行动上、落实到工作中，着力健全多层次医疗保障体系和基本公共服务体系，将学习成果转化为推动医保改革发展的生动实践和扎实成效，切实提升人民群众医保获得感、安全感和幸福感。今年以来共召开党组会议集中学习47次、党组理论学习中心组学习会议12次。
二、深入学习贯彻习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署，把握医保法治建设正确方向
2024年，陆河县医保局深入学习宣传贯彻习近平法治思想，始终把法治政府建设摆在全局工作的重要位置，积极落实法治政府建设各项工作。一是落实第一议题制度。全面贯彻落实习近平法治思想，及时跟进学习习近平总书记关于法治建设的重要讲话精神，吃透基本精神、把握核心要义、明确工作要求，积极提升依法行政工作水平，全面推进医保法治体系建设，不断提高医保部门依法行政的能力和水平。二是坚持以考促学。认真组织局干部职工通过广东省国家工作人员学法考试系统完成学法课程的学习并通过测试，通过率及优秀率均达到100%，保质保量完成学法任务。三是坚持学以致用。学习贯彻习近平法治思想及全面依法治国等重要文件精神，锚定省委“1310”具体部署和“百千万工程”工作安排，在法治框架下对涉及医保职能的重点改革目标任务进行分解、细化，结合医保职能确定年度法治建设工作重点任务和责任分工，统筹推进、认真细化、稳步落实，进一步明确工作规范，不断提升全体干部职工依法行政水平和服务能力。今年以来共召开党组会议集中学习1次、党组理论学习中心组学习会议1次。
三、局主要负责人切实履行好推进法治建设第一责任人职责
陆河县医保局主要负责同志坚决贯彻落实法治政府建设部署要求，切实履行推进法治建设第一责任人职责。一是加强组织领导，将法治政府建设摆在全局工作的重要位置，带动全局尊法学法守法用法，重点加强基本医疗保险、医保基金监督、行政执法等方面的政策法规学习，将法治政府建设与医疗保障工作同谋划、同部署、同落实；二是坚持以身作则，通过局党组中心组专题学习等方式，常态化开展党章党规党纪和国家法律法规学习，形成以上率下的尊法学法守法用法的良好氛围，对医保领域新政策制定实施、重大行政执法等工作部署、研究、督办，切实发挥“关键少数”带头作用。
四、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）加强法治思维，运用法治方式规范开展医保管理
积极引导充分发挥法律顾问在医保事业风险隐患双审查双保险作用，坚持依法行政，强化权力制约监督机制。坚持重大事项集体决策。严格落实局党组议事规则、局长办公会议事规则，落实“三重一大”决策制度实施办法，推进行政决策科学化、民主化、法治化。认真落实法律顾问制度，外聘专业律师担任法律顾问参加研讨、提供法律意见，发挥依法行政中的辅助支撑作用。全年审核重大文件与合同9份，有效防范法律风险。
（二）严格规范公正文明执法，切实依法维护医保基金安全
严格规范执法，提升行政执法工作质效。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》以及国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，圆满完成国家医保基金飞行检查任务，保持打击欺诈骗保高压态势，有力有效防范化解基金运行风险，确保陆河县医保基金安全，牢牢守住不发生系统性风险底线。一是强化日常监督管理。完善日常监督检查机制，以现场检查、随机抽查、明察暗访、视频监控等检查方式，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查等，推进基金监管常态化、规范化。2024年检查医院16家，药店35家。二是全面开展自查自纠。按照《关于印发《汕尾市医疗保障局2024年医保基金监管主要工作》的通知》（汕医保函〔2024〕54号）文件精神，全县定点医药机构认真学习贯彻落实文件精神，针对问题清单，逐项对照，全面开展自查自纠工作。2024年对全县定点医疗机构开展自查自纠工作，12家定点医疗机构退回88.9089万元。三是深入开展专项治理。以专项整治行动为抓手，将引进第三方专业技术团队参与医保基金监管，持续深化“三假”专项整治，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为，把打击欺诈骗保工作不断引向深入。
加强能力建设，建立长效机制。一是开展警示教育，加强业务培训。4月17日，县医保部门监管人员及县全体定点医疗机构医保办负责人参加了市医保定点医疗机构医保基金使用监管业务培训会。进一步提高县定点医疗机构医保服务水平，有效提升了医保监管人员的业务水平。4月27日至29日，市医保局在海丰县召开了医保基金使用监督管理能力提升培训班，县医保部门监管人员及全县定点医疗机构医保办负责人参加了培训，进一步提高医保基金使用监督管理效能。通过以上培训活动，有效增强了医保监管队伍的能力和意识，强化了定点医药机构的行为规范建设。二是开展存量问题“清零行动”，确保监管发挥实效。组织开展医保基金监管存量问题“清零行动”，做到“三个到位”，即：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。2024年追回12家定点医疗机构违规医保基金267.7163万元，行政处罚23宗，罚款478.5665万元。三是畅通举报投诉渠道，方便群众有效监督。严格贯彻落实举报奖励政策，营造人人有责、共同参与的基金监管良好氛围，形成全社会维护医保基金安全的强大合力，确保基金监管取得实效。
（三）运用法治手段依法有效解决群众医保相关问题
严格落实依法分类处理医疗保障诉求相关要求，规范12345热线工单事项办理程序，有效解决群众在办理医保业务过程中出现的问题。2024年陆河县医保局共办理12345热线工单107件，按时办结率为100%，未出现涉医保引发的舆情事件。
（四）推进医保“放管服”改革，提升政务服务水平
持续提升经办管理和公共服务能力。一是全面做好窗口服务。以优化营商环境为契机，推行医保服务“一窗通办”“网上办”“规范办”。全面落实政务服务指南，简化办理流程，规范受理材料，缩短办理时限。推进高频事项进驻“粤医保”46项、“粤省事”45项、“粤智助”28项，“跨省通办、省内通办”18项。依托国家医保服务平台APP、“粤医保”等小程序，方便参保群众线上办理异地就医备案。截至11月底，异地就医备案审核4830人。二是聚焦医药服务供给侧结构性改革任务，保障群众获得优质实惠的医药服务。督促指导全市医疗机构做好国家、省组织的集采药品19个批次、耗材17个批次的续签填报、协议采购量确认、历史数据填报等采购和使用工作。1—11月份，我县医疗机构在三个采购平台总采购8459.73万元。
（五）落实普法责任，加大医保法治宣传力度
医保政策宣传持续推陈出新，深入推进《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障法规政策的学习宣传贯彻，努力营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。2024年4月30日，陆河县医保局开展2024年度以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金集中宣传月活动，活动派发3000余份宣传折页，现场答疑200余人次。开展基金监管宣传进社区、进定点医疗机构、进定点药店活动。充分利用场地优势，辖区内48家定点医药机构等有关部门通过电子显示屏滚动播放“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”宣传标语、在宣传橱窗或医院门诊大厅等显眼处张贴打击欺诈骗保政策宣传海报、向患者开展医保问需调查等方式让广大群众直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策，以群众喜闻乐见的方式讲好医保故事，通过进镇村、进学校、进企业现场宣传等形式，加深广大群众对医保法规政策的理解认识，营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。
五、2024年推进法治政府建设存在不足
（一）法治能力建设有待进一步加强。尽管法治学习教育持续开展，但在深度和力度上仍存在欠缺，效果参差不齐。部分执法人员运用法治思维解决实际问题的能力还有待提升。
（二）法治宣传工作创新性不足。医保相关法律法规内容具有严谨性，直接宣传法律条文的形式往往难以引起群众的兴趣和接受，日常的普法手段无法满足群众多样化的学法需求，导致普法效果达不到预期。目前普法宣传工作严肃性、教育性有余，而趣味性、互动性需加强，法治宣传的形式需进一步创新。
（三）执法队伍力量较为薄弱。医保队伍人员和专业能力不能满足工作需要。通过多次行政执法培训，医保系统执法队伍的法治意识和执法素质有了一定的提高，但与全面深入推进法治政府建设的工作要求还有一定的差距。医保部门专门从事医保基金经办、基金监管业务的人员短缺，监管力量不足。高素质专业人员奇缺，尤其是医疗、法律专业人员缺乏，日常待遇审核经办压力大，工作任务较为繁重。
六、2025年度推进法治政府建设的主要安排
下一步，陆河县医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，深入贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实党中央决策部署以及省委、市委、县委工作部署，贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》，紧密围绕省委“1310”具体部署，以强烈使命担当，全力推进全县医疗保障事业高质量发展。
一是进一步强化法治思维和法治意识。持续深入学习贯彻习近平法治思想，深刻领悟习近平法治思想的重大意义，切实加强领导干部学法用法工作，充分发挥领导干部带头作用，引领广大干部群众真学真懂，深刻领会法治政府建设重要性，不断提高运用习近平法治思想解决问题的能力，努力推动形成办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好法治环境。二是大力推进普法宣传教育。不断创新法治宣传载体，着力提高普法效果，充分发挥新媒体新技术在法治宣传教育中的作用，不断强化法律法规宣传，注重其广泛性、群众性和深入性，积极探索新形势下宣传教育的新途径和新办法。综合运用现代传媒手段，在时效性、参与性和针对性上探索新路子，提升普法的实效性。三是持续加强基金监管工作。加强部门协同，以高压态势严厉打击定点医药机构医保基金使用违法违规行为。积极发挥第三方力量，配合市医保局开展好基金监管行政检查、日常监管工作，加大查处问题曝光力度。
陆河县医疗保障局
2025年1月2日