2021年9月7日下午3时许，在陆河县上护镇护二村委同兴路永盛陶瓷钢筋水泥建材店二楼楼顶处，进行树脂瓦安装作业时，发生一起触电事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约200万元。

　　为查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施以及对事故责任者提出处理意见，2021年9月11日，陆河县人民政府成立了由县应急管理局党委书记、局长丘伟忠同志任组长的陆河县上护镇“9•7”建筑施工触电事故调查组（以下简称事故调查组），成员由县应急管理局、上护镇人民政府、县农业农村局、县总工会、县公安局、县供电局派员组成，同时邀请县检察院和县纪委监察委派员参与调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和查阅资料等工作，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并结合事故发生的原因，提出了事故防范和整改措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）工程有关情况。

　　1.基本情况：上护镇政府为做好迎接陆河县创建全国文明城市考核，安排经济发展办主任叶某武与永盛陶瓷钢筋水泥建材店（以下简称永盛店，未排门牌号）房东张某木沟通，建议安装树脂瓦，张某木表示同意。2021年8月底，叶某武将永盛店和同兴路36号楼房屋顶树脂瓦安装工程发包给叶某富，工钱约2000-3000元，叶某富交代彭某安排工人施工。2021年9月2日，彭某将该工程安排给黄某汝。黄某汝由于时间冲突，无法直接实施该工程，2021年9月4日，黄某汝将该工程安排给叶某活，并将其带到现场交代了工程内容。2021年9月5日，叶某活请来工人叶某进、廖某展（伤者）和朱某芝（死者）于9月6日开工。

　　2.各单位有关情况

　　（1）发包单位：上护镇人民政府。上护镇人民政府安排叶某武负责该工程，叶某武，男，汉族，48岁，大专文化水平，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：135XXXXXXXX，身份证住址：广东省陆河县XXXXXX，工作单位：陆河县上护镇人民政府经济办，职务：主任。2021年8月底将永盛店和同兴路36号楼房屋顶树脂瓦安装工程发包给叶某富。

　　（2）承包单位：叶某富，男，汉族，40岁，大专文化水平，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：139XXXXXXXX，身份证住址：广东省深圳市XXXXXX，现住陆河县XXXXXX，长期承接上护镇人民政府零散工程，无工作单位。2021年8月底，接到上护镇人民政府工作人员叶某武关于永盛店和同兴路36号楼房屋顶树脂瓦安装工程。

　　（二）事故现场及周边情况。

　　1.树脂瓦底架。事故现场摆放的树脂瓦底架为镀锌角钢支架，底架长度为12.8米，宽度为0.57米。（图1）

　　

　　（图1）

　　2.新坑站35千伏新樟线。产权归属新坑电站，维护管理和安全责任由新坑电站负责。新坑站35千伏新樟线导线（新坑电站至樟河电站）从事故现场南边（永盛店房屋后边）经过，高压导线为三根裸导线，高压导线最底相距离导线下地面垂直9.6米、距离房屋首层地面垂直7.5米，其中两根导线距离房屋的水平垂直2.2米。（图2）

 

　　（图2）

　　3.焊接和切割有关设备。事故现场放有电焊机1台、电焊条若干、电焊防护面罩1副、切割机1台。（图3）

　　

　　（图3）

　　（三）事故伤亡情况（1死1伤）。

　　1.朱某芝，男，1985年7月出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：广东省陆河县XXXXXX，2021年9月7日在永盛店和同兴路36号从事树脂瓦安装作业，负责焊接和安装树脂瓦底架，在事故中死亡。

　　2.廖某展，男，1999年3月出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：陆河县水唇镇XXXXXX，2021年9月7日在永盛店和同兴路36号从事树脂瓦安装作业，负责切割和安装树脂瓦底架，持有焊接与热切割作业操作证（证号：TXXXXXXXXXXXXXXXXXX）在事故中受伤。

　　（四）直接经济损失情况。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，核定事故直接经济损失共约200万元。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过及救援情况。

　　2021年9月7日下午2时许，廖某展和朱某芝来到永盛店房屋楼顶进行切割和焊接镀锌角钢制作树脂瓦底架（以下称底架），制成后，将底架安装在楼顶围墙上。廖某展负责切割镀锌角钢，朱某芝负责焊接镀锌角钢，安装底架工作由两人共同完成。约下午3点半，正面的底架已经安装完成，廖某展和朱某芝合力将侧面底架抬上楼顶围墙时，底架触碰到临边架空高压导线（新坑站35千伏新樟线），引起高压导线对底架放电，致朱某芝和廖某展触电。朱某芝触电后趴在底架上，肚子与底架相贴，双手按在楼面。廖某展触电后，身体多处烧伤，头部流血，走下一楼。永盛店房东看到廖仕展后，大声呼救，附近村民拨打了上护镇卫生院求救电话。随后，房东跑到楼上看到朱某芝趴倒在地，并在楼顶大声呼喊。在同兴路36号楼做工的工人叶某活和叶某进听到后，立即赶往永盛店楼顶，叶某活用木制架子将朱某芝掀离底架，并拨打120救援、110报警。

　　2021年9月7日15时51分，上护镇卫生院接到求救电话，救护车于15时53分到达现场并开展救援。15时55分，上护派出所接到警情，16时，上护派出所到达现场。经现场救援，朱某芝和廖某展于16时34分送至陆河县人民医院进一步救治。朱某芝伤势较重，经抢救无效死亡。廖某展伤势较轻，在陆河县人民医院接受治疗。

　　（二）应急处置情况及评估。

　　1.事故应急处置情况。事故发生后，120救护、上护镇党委书记、镇长、上护派出所等部门领导同志第一时间赶赴现场，组织卫生院、应急办、派出所、供电部门等相关部门前往现场处置，保护现场，协助医生对伤员进行抢救。上护镇政府成立了“上护镇‘9·7’事故应急处置工作领导小组”，做好事故应急处置及善后工作。县委县政府高度重视，县应急管理局领导和其他有关部门领导同志迅速赶赴现场，安排人员实地调查，排查隐患。县委副书记、代理县长程永东同志作出批示：请全力做好伤员的抢救，做好受伤人员家属的安抚工作。相关单位要举一反三，把安全生产工作始终放在第一位来抓。对违规作业的单位和个人要严肃问责。

　　2.善后处理情况。上护镇政府迅速成立善后处置组，协调处理事故善后工作。死者家属（甲方）与工程承包方代表黄某汝（乙方）协商达成赔偿协议，由乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金共计人民币壹佰柒拾贰万捌仟元整（¥1728000.00元）。死者尸体已火化。伤者廖某展正在康复之中，目前病情稳定，留在陆河县人民医院观察。

　　经评估，事故现场处置得当，各有关部门到达现场快捷，应急机制及时有效，善后工作有序妥善。

　　三、事故发生原因和事故性质

　　2021年9月7日15时至16时，上护镇政府自动站监测数据：时雨量0，气温30.1℃，风向偏北，平均风速1.6m/s，未检测到雷暴，排除自然灾害因素。

　　（一）直接原因。

　　朱某芝和廖某展安装树脂瓦底架过程中，因底架一端触碰到房屋后面经过的架空高压导线，引起高压导线对底架放电，致作业人员触电。

　　（二）间接原因。

　　1.朱某芝和廖某展施工作业前，对作业场所周边的安全风险评估研判失误，未对临边存在高压导线的风险隐患采取有效安全措施，冒险作业，操作不当。

　　2.新坑站35千伏新樟线导线安全距离不足^①，与房屋的净空距离不符合中华人民共和国国家标准《GB 50061-2010 66k》要求，存在安全隐患。

　　3.切割与焊接镀锌角钢属于特种作业，特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得特种作业上岗操作证后，方可上岗作业。朱某芝未经专门的安全技术培训并考核，未取得焊接与热切割作业操作证书上岗作业，属于未持证上岗^②。

　　4.发包单位：上护镇人民政府作为发包单位，安全生产责任落实不到位，没有认真贯彻落实安全生产管理的有关规定和上级有关安全生产工作的部署要求，直接将树脂瓦安装工程发包给无相应资质的叶某富，没有与叶某富签订安全生产管理协议，未对叶某富进行安全技术交底，未对工程建设和安全情况进行跟进，未能落实相关人员进行有效监管，安全监管缺位。

　　5.承包单位：叶某富承揽树脂瓦安装工程无相应资质，将工程交代给无相关资质的工人彭某，未与工人签订安全生产管理协议^③，未对从业人员进行安全生产教育和培训^④，未制定安全操作规程^⑤，施工现场没有安排安全管理人员^⑥，施工作业前没有排查治理作业现场存在35千伏新樟线导线与房屋距离不足的隐患^⑦，安全管理不到位，责任落实不到位。

　　（三）事故性质。

　　调查组认定，陆河县上护镇“9•7”建筑施工触电事故是一起一般生产安全责任事故^⑧。

　　四、对事故相关责任人员和单位的处理建议

　　（一）对事故相关责任人员的处理建议。

　　1.朱某芝，未持有焊接与热切割特种作业操作证从事焊接作业^⑨，对作业场所周边的安全风险评估研判失误，未对临边存在高压导线的风险隐患采取有效安全措施，冒险作业，操作不当，对事故发生负有责任。鉴于其在该起事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

　　2.廖某展，对作业场所周边的安全风险评估研判失误，未对临边存在高压导线的风险隐患采取有效安全措施，冒险作业，操作不当，对事故发生负有责任。鉴于其在该起事故中受伤，建议不再追究其事故责任。

　　3.叶某富，作为工程承包人，工程主要负责人，没有履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议由陆河县应急管理局依据有关法律法规规定实施行政处罚^⑩。

　　4.叶某武，负责工程发包，将工程发包给没有相关资质的叶某富，未建议上护镇人民政府与叶某富签订安全生产管理协议，未对叶某富进行安全技术交底，未对工程建设和安全情况进行监管，履行安全管理职责不到位。建议由县人民政府按干部管理权限对其进行通报批评。

　　5.上护镇委、镇政府未严格贯彻落实《广东省党政领导干部安全生产责任制实施细则》，未有效领导工程有关人员、单位严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神。建议按干部管理权限责令镇委、镇政府主要领导刘某华、彭某江，副镇长彭某拼作出深刻检查。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　（一）以“一线三排”为抓手，深入开展隐患治理。各有关单位要认真吸取事故教训，举一反三，杜绝类似事故的发生，严格落实企业安全生产主体责任。深入推行“一线三排”工作机制，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，全面排查、科学排序、有效排除各类风险隐患，牢牢守住安全生产底线，以“一线三排”的实际行动，压实企业安全生产主体责任，深化安全隐患排查治理。

　　（二）严格落实工程建设安全管理。上护镇人民政府要总结事故教训，工程发包要严格按照规章制度，全面排查是否存在将“零散工程”发包给无资质单位或个人的行为，必须对承包方的资质进行严格审查，加强对工程建设的安全管理，按照有关规定进行技术交底并安排专门人员对工程的建设进行安全监管，确保安全监管不缺位。

　　（三）立即开展特种作业专项检查行动。要加大对特种作业人员安全教育和培训的力度，增强特种作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象的发生。认真开展特种作业专项检查，依法查处生产经营单位使用未取得特种作业操作证的人员上岗作业的行为。

　　（四）全面排查治理高压线路安全隐患。供电部门要加强高压线路巡视维护，对全县高压线路设计、运行、维护等情况开展全面排查治理。陆河县新坑电站有限责任公司要加强对35千伏新坑线等线路的巡视维护和管理，确保线路安全，符合国家或行业安全规定，确保可靠运行，杜绝类似事故的发生。

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　　^①中华人民共和国国家标准《GB 50061-2010 66k》12.0.10 架空电力线路在最大计算风偏情况下，边导线与城市多层建筑物或城市规划建筑线间的最小水平距离，以及边导线与不在规划范围内的城市建筑物间的最小距离，应符合表12.0.10的规定。架空电力线路边导线与不在规划范围内的建筑物间的水平距离，在无风偏的情况下，不应小于表12.0.10所列数值的50%。（表12.0.10 导线与建筑物间的最小距离（m）：线路电压35kV;距离3.0）

　　^②《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。

　　^③《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

　　生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

　　^④《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。  

　　^⑤《安全生产法》第二十五条第（一）项  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

　　（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。

　　^⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十三条  生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　^⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

　　^⑧《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：……（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

　　^⑨《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。

　　^⑩《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；