附件1

汕尾市科技成果中试基地申报表

一、中试基地基本情况
中试基地名称
建设时间
所属产业类别	□电子信息 □生物医药 □电力能源 □大石化和新材料

□大美丽 □海上风电高端装备制造

□其他
中试基地管理人员数（人）
本科以上管理人员比例（%）
中试基地技术团队人员数（人）
其中本科以上学历或中级以上技术职称的科技人员占比（%）
中试基地

场地性质	□租用 □自有	中试基地

场地面积（平方米）
用于中试的仪器设备原值（万元）
大型科学仪器设备总数 （台）
二、中试基地申报主体基本情况
申报主体名称（全称）
申报主体类型	□企业 □科研院所

□第三方转化服务主体

□双创孵化载体
是否联合申报	□否

□是 （联合申报单位名称）
中试基地

负责人	姓 名
性 别
学 历
职 称
手 机
联系人
联系电话
手机
Email
传真
注册资金

（万元）
成立时间
近三年是否有环保、质量、安全等处罚记录	□无

□有（何时由何机关作出何种处罚决定）
是否有科技成果转化的相关经验	□无

□有（何时转化何机构的何项目）
是否有获得科技进步奖或承担省级及以上科技项目（含“大专项+任务清单”项目）的相关经验，是否有创建省级及以上创新平台

□无

□有（近五年获得何奖或承担何项目）
获得资质情况	省级及以上资质	认定时间	认定资质名称
市级资质	认定时间	认定资质名称
三、开展中试服务情况
中试服务内容	□创新成果熟化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□创新成果二次开发服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□创新成果工程化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□创新成果工艺化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□其他（请填写服务类型、项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：
中试基地有无研发或技术合作单位

□无

□有（合作单位名称）
近三年，中试基地服务情况
年度	营业收入（万元）	其中：中试服务收入（万元）	年中试服务总量（次）	中试服务企业数量（家）	其中：中试服务开发区企业数量（家）

大型科学仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备